4Утверждена
постановлением Правительства РФ
от 18 мая 2009 г. N 423
(с изменениями от 10 февраля 2014 г.)

ФОРМА ОТЧЕТА
опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом

                                                        Утверждаю
                                           ________________О. Н. Андреева
                                            (ф.и.о., подпись руководителя
                                           органа опеки и попечительства)
                                                                     М.П.

                                                "  "              20   г.
                                                ─────────────────────────
                                                (дата составления отчета)
ОТЧЕТ
опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом
за ________ год

1. Отчет подал _________________________________________________________,
                                             (ф.и.о.)
являющийся опекуном или попечителем ____________________________________,
                                 (ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающий по адресу: __________________________________________________
                   (почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)
Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________
                                                (вид документа)
серия ____________________________ номер ________________________________
кем и когда выдан документ ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________
Телефоны: домашний _______________ рабочий ______________________________
Место работы, должность _________________________________________________
2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении
имуществом _____________________________________________________________,
                      (ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающего по адресу: _________________________________________________
          (почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)
3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание
в приемную семью ________________________________________________________
4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного
4.1. Недвижимое имущество
N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения*	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество	
1	2	3	4	5	6	
1.	Земельные участки**:					
	1)					
	2)					
	3)					
2.	Жилые дома:					
	1)					
	2)					
	3)					
3.	Квартиры:					
	1)					
	2)					
	3)					
4.	Дачи:					
	1)					
	2)					
	3)					
5.	Гаражи:					
	1)					
	2)					
	3)					
6.	Иное недвижимое имущество:					
	1)					
	2)					
	3)					
___________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.
4.2. Транспортные средства
N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:			
	1)			
	2)			
2.	Иные транспортные средства:			
	1)			
	2)			
	3)			
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
N п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете**
(тыс.
рублей)	Процентная ставка по вкладам	
1	2	3	4	5	6	7	

							
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

4.4. Ценные бумаги
4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2)
(тыс. рублей)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)	
1	2	3	4	5	6	

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.4.2. Иные ценные бумаги
N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость**
(тыс. рублей)	
1	2	3	4	5	6	

_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода _________________________________________________________
(тыс. рублей)
5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества*	Примечание**	
1	2	3	4	

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.
** Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.
6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного
N п/п	Вид дохода	Величина дохода (тыс. рублей)	
1.	Алименты		
2.	Пенсия		
3.	Пособия и иные социальные выплаты		
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение		
5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью несовершеннолетнего подопечного, его личному имуществу		
6.	Наследуемые несовершеннолетним подопечным и подаренные ему денежные средства		
7.	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)		
8.	Итого доход за отчетный период		

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного
N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Величина дохода
(тыс. рублей)	Основание*	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет**	
1	2	3	4	5	6	
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств					
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях					
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях					
4.	Иные доходы (указать вид дохода):					
	1)					
5.	Итого доход за отчетный период					
* Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.
** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего подопечного.

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего подопечного
N п/п	Вид расходов	Стоимость
(тыс. рублей)*	Дата**	
1.	Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного в медицинских организациях:			
	1)			
	2)			
	всего за отчетный период			
2.	Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:			
	1)			
	2)			
	3)			
	всего за отчетный период			
3.	Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего подопечного:			
	1)			
	2)			
	3)			
	4)			
	всего за отчетный период			
4.	Итого расходы за отчетный период			
* Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период.
** Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного.

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Реквизиты платежного документа	
1	2	3	4	

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ________ листах (количество листов)

__________________________
(ф.и.о. лица, составившего отчет)		__________________________________
(подпись лица, составившего отчет)